大安國際旅行社有限公司
信用卡傳真扣款同意書
地址：台中市文心路三段241號18樓之6 電話：04-2295-2117 傳真：04-2296-2660
地址：台北市中山區松江路158號5樓之4 電話：02-2567-8611 傳真：02-2567-6950
親愛的顧客 ~ 敬請填寫後列印簽名回傳
(台中)04-2296-2660 (台北)02-2567-6950， 您的服務專員是
先生/小姐
本人因無法親至大安國際旅行社刷卡消費，特立此同意書以傳真信用卡資料支付下述帳款。
填單日期：中華民國
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訂購之商品團名或明細：
本持卡人未訂購上述商品明細，但本持卡人同意授權大安國際旅行社之所屬
刷卡機代為刷本人之信用卡無條件支付下列費用明細：
(請惠附與持卡人之關係證明)
代傳真刷卡付款者，為了交易安全只限配偶，直系親屬，或同訂單之其他旅客 如非以上關係；必須請”持卡人本人”到本公司現場刷卡完成付款。
旅客姓名
產品名稱
金額
旅客姓名
產品名稱
金額
旅客姓名
產品名稱
金額
旅客姓名
產品名稱
金額
此 次 消 費 總 金 額
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＊持卡人信用卡資訊：
姓 名：
男
女 身份證字號：
出生日期：中華民國
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發卡銀行：
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請選擇
VISA
MASTER
JCB
聯合
卡
(本公司恕不接受AE卡及大來卡)
卡 號：
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信用卡最終有效日期：
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2018
2019
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年 西元
信用卡背面之末三碼：
授 權 碼：_________________（由旅行社填寫）
持卡人聯絡電話：
（請填申請信用卡所留之電話）
持卡人聯絡住址：
(請填申請信用卡所留之住址)
同意以信用卡付款之大寫金額：新台幣
拾
萬
千
佰
拾
元整
持卡人簽名：_______________________（請親自簽名並與信用卡背面簽名字樣相同，否則無效）
（上述信用卡之內容經本人確認無誤，如有不實之處，願負所有相關法律之責）
★確認產品後,請於要求期限內將刷卡單回傳至本公司,回傳後請致電您的業務員確認已接收此刷卡單。
備註：1. 代收轉付收據開立明細 。(如需開立公司抬頭請填寫資料，個人下列可免填)
2. 代收轉付收據為旅行同業公會依財政部核准使用，不另開立統一發票。
收據抬頭：
統一編號：
發卡機構與收單銀行於買賣中僅負責金流服務不涉及商品服務和損壞之責任
【台新銀行刷卡機】商店代號：0008-1287-0800-149 授權電話：0800-567568或( 02 )87989133
【聯合銀行刷卡機】商店代號：420-161-3826 授權電話：0800-058085或( 02 )2715-1754
【中國信託刷卡機】商店代號：420-160-824 授權電話：0800-012012 或0800-211-211
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