大安國際旅行社有限公司-任意門旅遊網 信用卡傳真扣款同意書
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本人因無法親至大安國際旅行社刷卡消費,特立此同意書以傳真信用卡資料支付下述帳款
填單日期:中華民國
訂購之商品團名或明細:
 本持卡人同意支付下列 商品費用明 細:
 旅客姓名 產品名稱 金額
 旅客姓名 產品名稱 金額
 旅客姓名 產品名稱 金額
 旅客姓名 產品名稱 金額
此 次 消 費 總 金 額
 
*持卡人信用卡資訊:
姓  名: 女  身份證字號:
出生日期:中華民國 日 
 發卡銀行: 銀行   卡  
 卡  號: - - -
 信用卡最終有效日期: 年 西元
 信用卡背面之末三碼:             授 權 碼:_________________(由旅行社填寫)
 
 持卡人聯絡電話: (請填申請信用卡所留之電話)
 持卡人聯絡住址: (請填申請信用卡所留之住址)
 
同意以信用卡付款之大寫金額:新台幣 元整
 持卡人簽名:_______________________(請親自簽名並與信用卡背面簽名字樣相同,否則無效)
•簽名前請確認大寫金額是否正確,並請自行留存正本以便對帳
•持卡人同意依照信用卡使用法則之約定,一經簽名視同自願支付上述全額予發卡中心。
•只限購買旅遊產品之旅客使用本身信用卡支付其本人或同行之直系血親之旅費。
•如出國旅客與持卡者非同一人,特以此證明持卡人_________________
 願意提供信用卡代前述出國旅客______________支付大安國際行社費用,絕無異議。
 (出國旅客與持卡人關係為_____________)
   持卡人簽名:____________________。
 *請惠附代刷卡人之身份證影本。
 *代收轉付收據抬頭僅限開立予代刷卡人。
(上述信用卡之內容經本人確認無誤,如有不實之處,願負所有相關法律之責)
★ 確認產品後,請於要求期限內將刷卡單回傳至本公司,回傳後請致電您的業務員確認已接收此刷卡單。
 

備註:1. 代收轉付收據開立明細 。(如需開立公司抬頭請填寫資料,個人下列可免填)
   2. 代收轉付收據為旅行同業公會依財政部核准使用,不另開立統一發票。
收據抬頭:  統一編號:
郵寄地址:
 

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